WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO

Kod nadawany rodzajowi sprawy: GG.P.

Pakosław, dnia ...................................................
..................................................................
(imię i nazwisko, nazwa)
..................................................................
(ulica i nr domu)
..................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)

nr telefonu kontaktowego: ....................................


WÓJT GMINY PAKOSŁAW
WNIOSEK O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI
CELU PUBLICZNEGO



dla inwestycji polegającej na: .........................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

1. Oznaczenie terenu i jego granic:
a) położenie działki (adres): ...................................................................................................................
b) oznaczenie geodezyjne – obręb ......................................, arkusz mapy ................., nr geodezyjny działki ........................................................................................, powierzchnia w m2 ....................., właściciel działki (imię, nazwisko, adres) ......................................................................................... ............................................................................................................................................................
c) granice terenu objętego wnioskiem wraz z obszarem, na który planowana inwestycja będzie oddziaływać, pokazano na załączonej kopii mapy zasadniczej.
2. Obecny sposób zagospodarowania terenu – mieszkalnictwo, handel, usługi (rodzaj, ilość zatrudnienia), aktywizacja gospodarcza (rodzaj, ilość zatrudnienia), rolnictwo, inne: ......................................... ...................................................................................................................................................................
3. Istniejąca zabudowa i infrastruktura– rodzaj zabudowań (funkcje budynków), ich parametry (powierzchnia zabudowy w m2, kubatura w m3, wysokość, ilość kondygnacji, rodzaj dachu itp.) ……………………………………………………………....................................................................... ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Nieruchomość posiada przyłącza: wodociągowe, energetyczne, gazowe, kanalizacji sanitarnej,
kanalizacji deszczowej, zbiornik na ścieki o pojemności …...m3, przydomową oczyszczalnię ścieków
o przepustowości…………m3/dobę (odpowiednie wypełnić, niepotrzebne skreślić).
5. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej (jako ewentualny załącznik - koncepcja urbanistyczno-architektoniczna, rysunek elewacji frontowej budynku).

Budynki:
a) rodzaj i ilość budynków *)
□ jednorodzinne:
wolnostojące, bliźniacze, szeregowe,
w zabudowie grupowej
(określić sposób zabudowy)

□ wielorodzinne
(podać ilość lokali)

□ inne
(garaże, budynki gospodarcze, budynki: handlowe, usługowe, produkcyjne, warsztatowe oraz inne dla celów produkcyjnych itp.), z podaniem technologii i danych charakterystycznych ich wpływu na środowisko lub jego wykorzystanie oraz określenie powierzchni usługowej (pow. sprzedaży, pow. Produkcyjna, magazynowa)
b) wielkość powierzchni zabudowy w m2
(dla poszczególnych funkcji),

(szerokość elewacji frontowej)


c) przybliżona kubatura budynków w m3


d) liczba kondygnacji i wysokość

(wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej - jej gzymsu lub attyki)



e) rodzaj dachu

(kąt nachylenia, wysokość do kalenicy i układ połaci dachowej)




Budowle:
(np. zbiorniki na ścieki, studnie, oczyszczalnie ścieków, drogi, mosty, maszty, reklamy, budowle ziemne, sieci)
a)rodzaj budowli

b)parametry budowli


c)inne uwagi i dane


*) odpowiednie zaznaczyć, niepotrzebne skreślić



6. Przewidywane orientacyjne zapotrzebowanie na media oraz sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków, a także inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej: *)
a) woda - z sieci wodociągowej.............................. m3/dobę
- z ujęcia własnego......................................m3/dobę
b) energia:
- elektryczna z sieci elektroenergetycznej ..................kW/miesiąc

- cieplna - z sieci miejskiej
- z własnego źródła ciepła
- gazowa ......................m³/..............
c) ścieki:
- bytowe - do kanalizacji ...........................................m3/dobę
- do zbiornika bezodpływowego na ścieki .................................................................... m3/dobę
- do oczyszczalni na terenie inwestycji
............................ .....................................m3/dobę
- przemysłowe - do kanalizacji ...........................................m3/dobę
- do zbiornika bezodpływowego na ścieki .................................................................... m3/dobę
- do oczyszczalni na terenie inwestycji
............................ .....................................m3/dobę
- wody opadowe - do kanalizacji deszczowej
- do gruntu
d) przewidywany sposób unieszkodliwiania odpadów:
- magazynowanie lub zagospodarowanie
- wywóz
e) obsługa komunikacyjna:
- ustalenie wjazdu i wyjazdu - istniejący z drogi....................................................
- projektowany z drogi.............................................
.................................................................................
- ilość miejsc parkingowo-postojowych ..........................szt.
f) przewidywane inne potrzeby z zakresu
infrastruktury technicznej
*) odpowiednie zaznaczyć, podkreślić
7. Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


.................................................................
(podpis wnioskodawcy)

W załączeniu przedkładam 1):
□ 4 aktualne kopie mapy zasadniczej 2) z oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem i obszarem,
na który planowana inwestycja będzie oddziaływać - w skali 1:500 lub 1 : 1000, a dla inwestycji
liniowej również w skali 1 : 2000

□ wypis z rejestru gruntów i budynków sporządzony dla terenu objętego wnioskiem
□ upoważnienie udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy
□ w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców”
Krajowego Rejestru Sądowego
□ umowę o wykonanie uzbrojenia terenu zawartą pomiędzy inwestorem a gestorem sieci, albo umowę
przedwstępną o wykonanie uzbrojenia terenu zawartą pomiędzy inwestorem a gestorem sieci

□ koncepcję urbanistyczno-architektoniczną wraz z opisem, dotyczącą pkt 5 wniosku
□ dowód zapłaty opłaty skarbowej
□ inne: ............................................................................................................................................................

1) odpowiednie zaznaczyć
2) zgodnie z ustawą z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80/2003 r., poz. 717 ze
zmianami) oraz ustawą z dnia 17 maja 1989r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (art. 2 –tekst jednolity: Dz. U. Nr 240/2005)

OŚWIADCZENIE :
Oświadczam, że pokryję wszelkie opłaty z tytułu uzyskanych uzgodnień i opinii wydanych przez inne jednostki opiniujące w przedmiotowej sprawie .
…………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE:
1. Stronę obciążają te koszty postępowania, które zostały poniesione w interesie strony, a nie wynikają z
ustawowego obowiązku organów prowadzących postępowania (art.262 § 1 pkt 2 Kodeksu postępowania
administracyjnego – ustawa z dnia 14 czerwca 1960r.- jednolity tekst Dz.U.z 2000r Nr 98, poz.1071 z
późniejszymi zmianami).

OBJAŚNIENIA
Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ( Dz. U. z 2006r. Nr 225, poz. 1635):
● Decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego podlega opłacie skarbowej w wysokości 107zł, z wyjątkiem decyzji wydawanych w sprawach budownictwa mieszkaniowego.
● Zapłaty opłaty skarbowej dokonuje się gotówką w kasie tut. urzędu lub bezgotówkowo na rachunek urzędu, z chwilą złożenia wniosku o wydanie decyzji.
● Dowód zapłaty opłaty skarbowej należy dołączyć do wniosku.
● Opłacie skarbowej podlegają także dokumenty stwierdzające udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii w wysokości 17 zł, z wyjątkiem dokumentów od których przysługuje zwolnienie, wymienionych w części IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r.
● Składający pełnomocnictwo zobowiązany jest załączyć dowód zapłaty.

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80/2003 r., poz. 717 ze zmianami):
● W przypadku braku planu miejscowego, inwestycja celu publicznego lokalizowana jest w drodze decyzji.
● Nie wymagają wydania decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego roboty budowlane :
- polegające na remoncie, montażu lub przebudowie, jeżeli nie powodują zmiany sposobu zagospodarowania terenu i użytkowania obiektu budowlanego oraz nie zmieniają jego formy architektonicznej, a także nie są zaliczone do przedsięwzięć wymagających przeprowadzenia postępowania w sprawie oddziaływania na środowisko, w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska,
- niewymagające pozwolenia na budowę.
● W przypadku inwestycji celu publicznego wykraczającego poza obszar jednej gminy decyzję o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego wydaje wójt, burmistrz albo prezydent miasta, na którego obszarze właściwości znajduje się największa część terenu, na którym ma być realizowana ta inwestycja, w porozumieniu z zainteresowanymi wójtami, burmistrzami albo prezydentami miast.

Autor informacji: R.Michalski
Informację wprowadził: 4
Opublikowany dnia: 2008-01-17
Wprowadzony do BIP dnia: 2008-01-17
Zmian: 0