WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
1. Wnioskodawca ......................................................................................................
/imię i nazwisko, data urodzenia/
2. Adres zamieszkania ..............................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu ..........................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu ...................................................................
a/ najem
b/ podnajem
c/ spółdzielcze prawo do lokalu /lokatorskie lub własnościowe/
d/ własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e/ własność innego lokalu mieszkalnego
f/ własność domu jednorodzinnego
g/ własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h/ inny tytuł prawny
i/ bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
Powierzchnia użytkowa lokalu ................................................................... w tym:
a/ łączna powierzchnia pokoi i kuchni */ ............................................................
b/ powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu..............................................
Liczba osób niepełnosprawnych :
a/ poruszających się na wózku .............................................................................
b/ innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju .............................................................
Sposób ogrzewania lokalu : centralne ogrzewanie a/ jest b/ brak **
Sposób ogrzewania wody : centralna ciepła woda a/ jest b/ brak **
Instalacja gazu przewodowego a/ jest b/ brak **
Liczba osób w gospodarstwie domowym ..............................................................
Razem dochody gospodarstwa domowego ............................................................
/według deklaracji/
Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc *** / ...........................
...............................................................................................................................
/według okazanych dokumentów/
Potwierdza zarządca domu pkt. 2-5, 7-9, 12 ...........................................................
/podpis zarządcy/
..................................................... ......................................................
/podpis wnioskodawcy/ / podpis przyjmującego/
* w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem,
że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
** niepotrzebne skreślić
*** miesiąc w którym składany jest wniosek
............................................................................. .................................................................
/imię i nazwisko składającego deklarację/ /miejscowość/ /data/
...............................................................................................................................................................
