WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego


1. Wnioskodawca ......................................................................................................
/imię i nazwisko, data urodzenia/
2. Adres zamieszkania ..............................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu ..........................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu ...................................................................
a/ najem
b/ podnajem
c/ spółdzielcze prawo do lokalu /lokatorskie lub własnościowe/
d/ własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e/ własność innego lokalu mieszkalnego
f/ własność domu jednorodzinnego
g/ własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h/ inny tytuł prawny
i/ bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego

5. 
   Powierzchnia użytkowa lokalu ................................................................... w tym:

a/ łączna powierzchnia pokoi i kuchni */ ............................................................
b/ powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu..............................................

6. 
   Liczba osób niepełnosprawnych :

a/ poruszających się na wózku .............................................................................
b/ innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju .............................................................

7. 
   Sposób ogrzewania lokalu : centralne ogrzewanie a/ jest b/ brak **

8. 
   Sposób ogrzewania wody : centralna ciepła woda a/ jest b/ brak **

9. 
   Instalacja gazu przewodowego a/ jest b/ brak **

10. 
    Liczba osób w gospodarstwie domowym ..............................................................

11. 
    Razem dochody gospodarstwa domowego ............................................................

/według deklaracji/

12. 
    Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc *** / ...........................

...............................................................................................................................
/według okazanych dokumentów/


Potwierdza zarządca domu pkt. 2-5, 7-9, 12 ...........................................................
/podpis zarządcy/



..................................................... ......................................................
/podpis wnioskodawcy/ / podpis przyjmującego/

* w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem,
że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
** niepotrzebne skreślić
*** miesiąc w którym składany jest wniosek

............................................................................. .................................................................
/imię i nazwisko składającego deklarację/ /miejscowość/ /data/

...............................................................................................................................................................

Wpis archiwalny - zobacz aktualny
Autor informacji: Krystyna Ilasz-Szumna
Informację wprowadził: 4
Opublikowany dnia: 2004-05-21
Wprowadzony do BIP dnia: 2004-05-21